醫(yī)院質(zhì)量手冊范例
第一章　醫(yī)院質(zhì)量手冊范例 0．1醫(yī)院質(zhì)量手冊批準頁 （電子文件編碼：YYFL002） 質(zhì)量手冊是本院質(zhì)量管理體系的綱領(lǐng)性文件，是全院各項質(zhì)量管理工作的基本準則和 指南，全體員工在各項質(zhì)量管理工作中，必須嚴格按照質(zhì)量手冊中所闡述的質(zhì)量體系的 要求和內(nèi)容執(zhí)行，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 為提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平，使醫(yī)院質(zhì)量管理與國際標準接軌，本院根據(jù)GB／T19001　 ISO9001－2000質(zhì)量管理體系－要求，參照GB／T19001　ISO9004－2000質(zhì)量管理體系－ 業(yè)績改進指南，結(jié)合本行業(yè)的特點編制了醫(yī)院的《質(zhì)量手冊》。 本質(zhì)量手冊從頒布之日起開始執(zhí)行。 ?。ū臼謨詫⒊掷m(xù)完善修改） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院長：　╳╳╳ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：二零零二年╳月╳日 0．2管理者代表任命書 （電子文件編碼：YYFL003） 為了貫徹執(zhí)行GB／T19001－2000《質(zhì)量管理體系要求》，加強對質(zhì)量管理體系運行的領(lǐng) 導(dǎo)，特任命╳╳╳為我院的管理者代表。 1. 確保質(zhì)量管理體系的得到建立和保持； 2. 向最高管理者報告質(zhì)量管理體系的業(yè)績，包括改進的需求； 3. 整個組織內(nèi)促進患者要求意識的形成； 4. 就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜對外聯(lián)絡(luò)。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院長：　╳╳╳ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：二零零二年╳月╳日 0.5引用文件、術(shù)語及縮寫 （電子文件編碼：YYFL006） （1）引用文件 1. ISO9000：2000　質(zhì)量管理體系－基礎(chǔ)知識和術(shù)語。 2. ISO9001：2000　質(zhì)量管理體系－要求。 （2）術(shù)語 在本質(zhì)量手冊現(xiàn)行版本中使用的術(shù)語描述如下： 供應(yīng)商　　　醫(yī)院　　　患者 　注：①術(shù)語中“醫(yī)院”相當(dāng)于標準中使用的術(shù)語“組織”。 　　?、谛g(shù)語中“供應(yīng)商”相當(dāng)于標準中使用的術(shù)語“供方”。 　　?、坌g(shù)語中“患者”相當(dāng)于標準中使用的術(shù)語“顧客”。 （3）縮寫 1. ISO9000：“ISO9001：2000”的簡稱。 2. 本　院：╳╳╳醫(yī)院 （4）特別聲明 本手冊參照ISO9001：2000質(zhì)量管理體系－要求內(nèi)容進行編寫。 1.前　　言 （電子文件編碼：YYFL007） 1. 1　醫(yī)院簡介（略） 2. 質(zhì)量手冊的說明 本質(zhì)量手冊描述了醫(yī)院質(zhì)量管理體系的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、組織結(jié)構(gòu)與職責(zé)以及ISO9 001：2000中本系統(tǒng)條款的規(guī)定。本手冊對外用以證實本院有能力穩(wěn)定地提供滿足患者要 求的醫(yī)療服務(wù)，對內(nèi)作為本院質(zhì)量管理體系的最高文件，通過本體系的有效應(yīng)用，包括 體系持續(xù)改進過程的實施和保證符合顧客與適用的法規(guī)要求，實現(xiàn)患者滿意。本手冊將 按有關(guān)文件控制規(guī)定進行發(fā)放、使用、變更的控制。 3. 與其他管理體系的相容性 　　由于在建立本質(zhì)量管理體系時，本院同時建立了計算機信息管理系統(tǒng)。因此在建立 本質(zhì)量管理體系時，盡量考慮了與計算機系統(tǒng)結(jié)合，部分工作完成方式、信息的傳遞方 式、記錄的形式等將以計算機媒介形式體現(xiàn)。正常運行中這種融合的程序?qū)⒅鸩郊哟蟆?4. 引用標準的說明 本手冊依據(jù)ISO9001：2000標準要求建立，同時考慮到本院的實際情況,對于標準中不適 用于本系統(tǒng)的部分予以剪裁。 　　本手冊在格式上采用與ISO9001：2000版標準條款對照的格式。 2.本院醫(yī)療系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與職責(zé) （電子文件編碼：YYFL008） 1. 本院系統(tǒng)結(jié)構(gòu) o 本院質(zhì)量管理體系組織結(jié)構(gòu)描述如下： 　　在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)療系統(tǒng)為醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)的主系統(tǒng)，醫(yī)療系統(tǒng)的最高負責(zé)人為院 長。院長主要職責(zé)與權(quán)限見本手冊2.2職責(zé)描述。護理系統(tǒng)為醫(yī)療系統(tǒng)的子系統(tǒng)，系統(tǒng)描 述見2.2.7。 o 系統(tǒng)機構(gòu)設(shè)置（見系統(tǒng)機構(gòu)設(shè)置圖） 　　　　行　　　　 　　　　政　　　　醫(yī)院辦公室　　　　　　　　　　　　急診科 　　　　副　　　　　（人事政工科） 　　　　院　　　　總務(wù)科　　　　　　　　　　　　　　內(nèi)科（兒科） 　　　　長　　　　　 　　　　　　　　　設(shè)備科　　　　　　　　　　　　　　外一科 　　　　　　　　　保衛(wèi)宣教科　　　　　　　　　　　　外二科 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　外三科 醫(yī) 院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　五官科　　　　 　　眼科 院 長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　耳鼻喉科 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　口腔科 　　　　　　　　　醫(yī)務(wù)科 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　藥劑科 　　　　　　　　　護理部　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　放射科 　　管　　　　　　感控科 　　理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　檢驗科（病理室） 者　　　　　　信息科　　　　　　　　　　　　　 代　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　麻醉科（手術(shù)室） 　　表　業(yè) 　　　　務(wù) 　　　　副　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　供應(yīng)室 　　　　院 　　　　長 　　　　　　　　　　　　門診部 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中醫(yī)科（理療室） 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　皮膚科 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　物檢室（B超、心電、 胃鏡室等） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　家庭病床科 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　門診臨床醫(yī)技各科室 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注射室 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　掛號室 系統(tǒng)機構(gòu)設(shè)置圖 2. 主要職責(zé)與權(quán)限 o 院長的職責(zé)與權(quán)限 1. 在上級主管部門領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)黨的方針政策、全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的工作，包括醫(yī)療、教學(xué) 、科研、預(yù)防、健康教育、人事、財務(wù)和總務(wù)等工作。 2. 領(lǐng)導(dǎo)制定本院工作計劃，按期布置、檢查、總結(jié)工作，并向領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)匯報。 3. 負責(zé)組織、檢查本院擔(dān)負的分級分工醫(yī)療工作和地段工作。 4. 教育職工樹立全心全意為人民服務(wù)的思想和良好的醫(yī)德，改進醫(yī)療作風(fēng)和工作作風(fēng)， 改善服務(wù)態(tài)度。督促檢查規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，嚴防差錯事故的發(fā)生。 5. 及時研究處理人民群眾對醫(yī)院工作的意見。 6. 負責(zé)醫(yī)院組織機構(gòu)、人員職責(zé)確定以及資源和人員的調(diào)配。 7. 組織、制定并批準本院的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標。 8. 負責(zé)審批質(zhì)量手冊。 9. 負責(zé)對待管理評審。 10) 負責(zé)嚴重差錯事故的處理。 o 業(yè)務(wù)副院長的職責(zé)與權(quán)限 　　 在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，分管全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技等科室的工作。 o 行政副院長的職責(zé)與權(quán)限 　 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，分管醫(yī)院的行政、財務(wù)、總務(wù)、預(yù)防保健和社區(qū)醫(yī)學(xué)工作。 o 管理者代表職責(zé) （1）負責(zé)按ISO9001：2000的要求建立和保持質(zhì)量管理體系。 （2）審核質(zhì)量手冊和程序文件。 （3）負責(zé)系統(tǒng)內(nèi)部審核。 （4）向院長報告本院質(zhì)量管理體系的運行狀況和業(yè)績，包括改進的需求。 （5）在系統(tǒng)內(nèi)促進患者要求意識的形成。 （6）負責(zé)質(zhì)量策劃。 o 醫(yī)院辦公室（人事政工科）工作職責(zé) 1. 在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)綜合擬定工作計劃規(guī)劃，起草工作總結(jié)及院長交辦的其它 文件。 2. 負責(zé)全院的文秘工作和行政公文的審核、收發(fā)、登記、傳遞傳閱、立卷歸案、保管 、利用等工作。 3. 協(xié)助院長、副院長處理全院日常院務(wù)行政工作。 4. 負責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件的總體控制。 5. 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)人事工作政策、制度和有關(guān)規(guī)定，擔(dān)負人事工作，包括培訓(xùn)和 日常管理工作。 o 醫(yī)務(wù)科工作職責(zé)范圍 1. 擬定醫(yī)療工作計劃和進行醫(yī)療工作總結(jié)。 2. 協(xié)助主管院長對診療工作計劃組織實施和檢查各級醫(yī)、技人員執(zhí)行規(guī)章制度，技術(shù) 操作規(guī)程等工作情況。 3. 教育與組織各級診療人員認真貫徹執(zhí)行國家政策和法規(guī)，提高職業(yè)道德水準和服務(wù) 質(zhì)量。 4. 采取奶效措施，防范醫(yī)療事故及差錯的發(fā)生，對發(fā)生的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療差錯、事故 進行調(diào)查、報告和處理。 o 護理部分系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及工作職責(zé) 在主管業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，護理部主任負責(zé)護理系統(tǒng)的各項工作。 1. 護理系統(tǒng)機構(gòu)設(shè)置： 業(yè)務(wù)主管院 門診科護士長 質(zhì)控護士 護士 急診科護士長 質(zhì)控護士 護士 婦產(chǎn)科護士長 質(zhì)控護士 護士 外一科護士長 質(zhì)控護士 護士 護理部主任 外二科護士長 質(zhì)控護士 護士 內(nèi)兒科護士長 質(zhì)控護士 護士 手術(shù)室護士長 質(zhì)控護士 護士 供應(yīng)室護士長 質(zhì)控護士 護士 （2）護理部職責(zé) ⑴負責(zé)護理系統(tǒng)辦公場地、設(shè)施管理和辦公環(huán)境等后勤工作的管理。 ⑵負責(zé)本院護理系統(tǒng)各類公文收發(fā)、控制、催辦處理工作。 ⑶負責(zé)召開護理系統(tǒng)會議、主管業(yè)務(wù)院長辦公會議，管理評審會議，做好會議記錄 。 ⑷負責(zé)監(jiān)督檢查護理工作制度、護理技術(shù)操作常規(guī)及護理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行 。 ⑸負責(zé)患者投訴，來訪的接待、登記、轉(zhuǎn)辦和回復(fù)工作。 ⑹負責(zé)護理系統(tǒng)內(nèi)部溝通的控制和管理。 ⑺負責(zé)護理系統(tǒng)質(zhì)量記錄的總體控制。 ⑻負責(zé)信息宣傳，及時編發(fā)與患者溝通的文件。 ⑼負責(zé)院護理系統(tǒng)人事編制、機構(gòu)設(shè)置、人事檔案的管理。 ⑽負責(zé)教育、培訓(xùn)和科研工作，組織考評處理業(yè)務(wù)技術(shù)和技術(shù)操作。 ⑾負責(zé)抓好病房管理控制，達到整潔、安靜、安全、舒適的要求。 ⑿負責(zé)患者滿意的監(jiān)控工作。 ⒀負責(zé)體系運行有關(guān)數(shù)據(jù)的分析處理。 ⒁負責(zé)處理本系統(tǒng)工作中出現(xiàn)的不符合事項。 ⒂負責(zé)改進策劃工作，糾正措施和預(yù)防措施跟蹤驗證工作。 （3）各科護士長職責(zé) 1. 組織執(zhí)行護理部下達的各項工作任務(wù)。 2. 指導(dǎo)檢查各級護士的工作。 3. 協(xié)助各科科主任完成日常診療處理工作。 ● 醫(yī)院感染管理科職責(zé)　 1. 在主管業(yè)務(wù)副院長下，負責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。 2. 制定醫(yī)院感染管理計劃，并組織實施。 3. 監(jiān)督檢驗全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況，定期對醫(yī)院環(huán)境污染情況，消 毒藥械使用情況進行監(jiān)測，并提出考評意見。 4. 調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染方面提則資料，并按要求上報。 ● 宣教科工作職責(zé) 在分管院長的指導(dǎo)下，負責(zé)全院健康教育工作。 ● 總務(wù)科職責(zé)范圍 1. 負責(zé)醫(yī)院房產(chǎn)的維修、分配使用、新建、擴建工程的組織工作。 2. 負責(zé)水、電、汽的維修和管理。 3. 負責(zé)醫(yī)院衛(wèi)生清潔管理工作。 4. 負責(zé)醫(yī)院綠化、美化及做好污水處理、被服洗滌和太平間管理工作。 5. 負責(zé)職工食堂管理。 ● 門診部工作職責(zé) 1. 在主管業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)門診、預(yù)防、教學(xué)和行政管理工作。 2. 全面掌握各科門診醫(yī)療、護理工作的情況，負責(zé)組織檢查門診患者的診治和急診、 危重、疑難病患者的會診和搶救工作。 3. 領(lǐng)導(dǎo)和組織門診醫(yī)療質(zhì)量和病歷文書質(zhì)量的考核，評比工作，定期召開會議，定期 獎評和匯報。 ● 臨床科室職責(zé) 1. 組織安排醫(yī)務(wù)人員輪換、值班、會診、門診、出診等工作。 2. 主治醫(yī)師收治新入院患者的信息（如詳細地址，親屬姓名，電話等）真、及時完成 各類醫(yī)療文書的書寫。 3. 各級醫(yī)師均參加科內(nèi)查房，主治醫(yī)師在患者入院第二天進行查房指導(dǎo)，如診斷不明 ，主任必須在三天內(nèi)查房指導(dǎo)。 4. 各級主管工醫(yī)師掌握患者的病情變化，患者發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要 問題時，應(yīng)及時處理，并向科主任匯報，科主任組織臨床病歷討論，共同解決危 重、疑難病例診治上的問題，主任或副主任醫(yī)師參加指導(dǎo)危重、疑難病例的搶救 處理與討會診。 5. 負責(zé)對醫(yī)療器械、藥品等的臨床應(yīng)用提出信息反饋。 ● 麻醉科職責(zé)范圍 1. 負責(zé)麻醉者擇期手術(shù)。嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。 2. 麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。 3. 麻醉后應(yīng)進行術(shù)后隨訪。 4. 術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修。麻醉藥品應(yīng)及時補充。 ● 藥劑科職責(zé)范圍 1. 負責(zé)由可靠的渠道采購和驗收質(zhì)量保證、使用安全的藥品供臨床使用。 2. 負責(zé)在防潮、防鼠、防盜、防高溫、防變質(zhì)和防失效條件下的藥品貯存和庫存量管 理。 3. 負責(zé)本醫(yī)院的藥品質(zhì)量檢查，內(nèi)容包括有效期藥品、陳舊藥品、假劣變質(zhì)藥品和門 、急診及病區(qū)小藥柜基數(shù)藥品的檢查和管理。 4. 負責(zé)門診處方和病房處方的調(diào)配及核對。 ● 放射科職責(zé)范圍 1. 負責(zé)患者的接診、登記工作，復(fù)查患者促其提供舊片號碼，住院患者收費。 2. 照片班技術(shù)員依病情輕重及時間順序，按申請單位部位規(guī)范照片。 3. 沖片班技術(shù)員負責(zé)在暗房及時沖洗膠...
醫(yī)院質(zhì)量手冊范例