泌尿外科疾病
第十六章 泌尿外科疾病 第一節(jié) 泌尿生殖系感染 腎結核 【 病史采集 】 1. 尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿程度，發(fā)病時間長短，是否呈進行性加重； 2. 有否身體其它部位結核病史； 3. 治療經(jīng)過及反應。 【 體格檢查 】 腎結核只有10%左右有局部體征，表現(xiàn)為腎區(qū)可觸及腫大的腎臟，腎區(qū)叩痛、壓痛。 【 輔助檢查 】 1. 尿常規(guī)檢查，可見紅細胞、白細胞； 2. 24小時尿找抗酸桿菌，陽性率60%～70%，尿結核菌培養(yǎng)； 3. 腎功能測定：包括血清尿素氮檢查、酚紅試驗等； 4. 特殊檢查：行泌尿系B超、KUB、IVP檢查，雙腎CT檢查，膀胱鏡檢查，必要時行大劑量I VP檢查。 【 診斷與鑒別診斷 】 有逐漸加重的尿頻、尿急、尿痛，或伴有血尿、膿尿的表現(xiàn)。尿檢查對腎桔核診斷有決 定意義。尿沉渣涂片抗酸染色，陽性率50%～70%，結核菌培養(yǎng)陽性率90%。 應與慢性腎盂腎炎、腎或膀胱腫瘤、泌尿系統(tǒng)結石作鑒別診斷。 【 治療原則 】 非手術治療 1. 指征： （1） 臨床前期腎結核； （2） 單側或雙側腎結核屬小病灶者； （3） 身體其它部位有活動性結核暫不宜手術者； （4） 雙側或獨腎結核屬晚期不宜手術者； （5） 患者同時患有其它嚴重疾病暫不宜手術者； （6） 配合手術治療，在手術前后應用。 2. 藥物： （1） 利福平 45kg者、 600mg/d； （2） 異煙肼，300mg/d； （3） 吡嗪酰胺 50kg者2.0g/d； （4） 乙胺丁醇 15mg/kg.d； （5） 環(huán)絲氨酸 250ng/d，tid。 3. 聯(lián)合用藥與短期化療：利福平 + 異煙肼 + 吡嗪酰胺2個月，利福平 + 異煙肼4個月，總療程6個月，服用上藥時，應將全日劑量于飯前前半小時一次服完。 手術治療 1. 腎切除術的指征： （1） 一側腎功能由于結核病變而嚴重破壞或完全喪失，而對側功能良好，或能負擔患腎功能 者； （2） 腎結核伴有腎輸尿管梗阻、繼發(fā)感染者； （3） 腎結核合并大出血； （4） 腎結核合并難于控制的高血壓； （5） 鈣化后無功能腎結核； （6） 結核菌耐藥，藥物治療效果不佳者。 2. 腎部分切除術的指征： （1） 早期滲出型腎結核，局限在腎的一部分，雖經(jīng)長期治療無進展者； （2） 腎結核的纖維化狹窄發(fā)生于腎盞或漏斗部，藥物難于控制者； （3） 腎臟任何部位的區(qū)域性病變，都可作腎部分切除，但要求所余部分的腎臟，要超過一腎 之1/3～1/2以上。 3. 腎病灶清除術的指征：適合于個別范圍不大的閉合性腎結核空洞而長期不愈者。 附睪結核 【 病史采集 】 1. 發(fā)病年齡多見于中青年，20～40歲居多。多有泌尿系統(tǒng)及其它系統(tǒng)結核病史； 2. 主要表現(xiàn)為附睪腫大形成堅硬的腫塊，多數(shù)不痛，或僅有輕微痛。 【 體格檢查 】 附睪尾部有不規(guī)則的局限性結節(jié)、質硬，有明顯的觸痛，可與陰囊皮膚粘連?？捎泻?膿腫，長期不愈的陰囊部竇道，可能并發(fā)睪丸鞘膜積液。可捫及輸精管串珠樣腫物。 【 輔助檢查 】 1. 尿常規(guī)檢查，可有紅細胞、白細胞； 2. 精液涂片尋找抗酸桿菌，精液結核桿菌培養(yǎng)； 3. 輸精管及精囊造影； 4. 上尿路X線檢查，明確有否結核灶存在。 【 診斷與鑒別診斷 】 多見于中、青年，有泌尿系及其它系統(tǒng)結核，有陰囊墜脹疼痛不適，附睪尾部有不規(guī)則 的結節(jié)、質硬。輸精管及精囊造影有特殊表現(xiàn)，精液培養(yǎng)結核菌陽性可明確診斷。 應與非特殊性附睪炎、淋菌性附睪炎作鑒別診斷。 【 治療原則 】 1. 抗結核藥物治療：如泌尿系統(tǒng)同時存在結核，則應按泌尿系結核治療原則處理，如單純 附睪結核則用藥時間可稍短，一般仍以手術治療為主； 2. 手術治療：附睪結核宜行附睪切除術，術中徹底清除附睪及其病變組織，輸精管應高位 切斷。 （ 黃東龍 ） 急性腎盂腎炎 【 病史采集 】 1. 腰痛，同時可有突發(fā)膿毒性征候和胃腸道癥狀； 2. 膀胱刺激征如尿頻、尿急、尿痛； 3. 畏寒、高熱、頭脹、頭痛、惡心、嘔吐等。 【 體格檢查 】 1. 患側腎區(qū)肌肉強直； 2. 肋脊角有明顯叩痛。 【 化驗及影像學 】 1. 血中白細胞總數(shù)和分葉核粒細胞升高，血沉較快，尿液有少量蛋白，若干紅細胞，大量 膿細胞，偶有顆粒管型，尿沉渣可找到致病菌，細菌培養(yǎng)陽性。 2. X線檢查：腎外形不清，I.V.P腎盞顯影延緩和腎盂顯影減弱，有時可見輸尿管上段和腎 盂輕度擴張。 3. CT掃描，患側腎外形腫大。 4. B超顯示腎皮質髓質界限不清，并有比正常回聲偏低區(qū)域。 【 診斷與鑒別診斷 】 主要根據(jù)病史和體征，實驗室及影像學檢查。 1. 應與急性膀胱炎鑒別；無發(fā)熱、全身狀態(tài)良好，疼痛在下腹部而不在腰部。 2. 應與腎皮質化膿性感染或腎周圍炎鑒別：雖都有全身癥狀和腎區(qū)腫脹或疼痛，但無膀胱 刺激征，尿中不含膿細胞。 3. 應與腎周圍膿腫鑒別：患側髖關節(jié)屈曲； 4. 應與胰腺炎鑒別：血清淀粉酶升高，尿中不含膿細胞； 5. 應與肺底部肺炎鑒別：胸部透視明確診斷； 6. 應與急性闌尾炎、膽囊炎相鑒別。 【 治療原則 】 1. 全身支持療法：補充液體，保持水電解質平衡，足夠營養(yǎng)，臥床休息，加強護理； 2. 應用抗菌藥物：根據(jù)尿培養(yǎng)結果給敏感藥物，抗生素應用至體溫正常，全身癥狀消失， 細菌培養(yǎng)陰性后2周方可停藥； 3. 對伴有腎功能不良者，應使用對腎臟毒性輕的抗生素。 慢性腎盂腎炎 【 病史采集 】 1. 有急性尿路感染病史； 2. 常有腎區(qū)輕微不適感，或伴有尿頻、尿急、尿痛癥狀； 3. 可伴有局部腎區(qū)疼痛，畏寒、發(fā)熱，雙腎侵犯可表現(xiàn)慢性腎功能衰竭、高血壓、面腫、 眼部水腫、惡心嘔吐和貧血等尿毒癥癥狀。 【 體格檢查 】 1. 腎區(qū)叩壓痛或不適； 2. 高血壓、貧血（尿毒癥時）。 【 實驗室檢查 】 尿液細菌培養(yǎng)，尿液菌落計數(shù)每毫升尿液超過105細菌可肯定為感染。 【 診斷與鑒別診斷 】 需作全面徹底檢查，以明確（1）致病菌；（2）單側或雙側感染；（3）原發(fā)病灶；（4 ）腎實質損害范圍及腎功能減損程度；（5）有無尿路梗阻。 鑒別診斷區(qū)別上、下尿路感染非常重要，處理和預后不同。 上下尿路的定位方法： 1. 輸尿管導尿法（Stamney試驗）收集尿液標本作培養(yǎng)，表明感染是一側或雙側腎。 2. 膀胱沖洗試驗（Fairley試驗）。 3. 抗體包裹細菌試驗（ACBT）。 4. β一微球蛋白排泄：β一微球蛋白是一種小分子量蛋白質（分子量11800），腎盂腎炎患者 尿β一微球蛋白排泄增加，而下尿路感染則無。 5. 尿乳酸脫氫酶（LDH）測定。 6. 尿酶測定：尿中r一谷氨酰轉肽酶（r一GT）和亮氨酸基肽酶（LAP）以腎皮質近曲小管上 皮細胞含量豐富，下尿路上皮細胞含量很低。 慢性腎盂腎炎與泌尿系結核，臨床癥狀有相似之處。慢性腎盂腎炎與黃色肉芽腫腎盂腎 炎的區(qū)別。 【 治療原則 】 慢性腎盂腎炎的治療應采用綜合措施。 1. 全身支持療法：注意休息，加強營養(yǎng)和糾正貧血。 2. 加強抗菌藥物治療：徹底地控制菌尿和反復發(fā)作，抗生素的選擇應根據(jù)，尿液細菌培養(yǎng) + 抗生素敏感試驗結果，選用最有效和毒性小的抗生素。 3. 徹底控制和清除體內感染病灶。 4. 外科治療：及時糾正引起感染的原發(fā)病變，如尿路梗阻、結石、畸形和膀胱輸尿管返流 等。 腎周圍炎及腎周圍膿腫 【 病史采集 】 1. 腰部痛：性質、過程、時間； 2. 有無尿路感染； 3. 腎周圍膿腫形成時寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀； 4. 上腹痛，患側腰部痛等。 【 體格檢查 】 1. 患側腎區(qū)叩痛； 2. 腰部肌肉緊張和皮膚水腫，觸及包塊； 3. 患側下肢屈伸及軀干向健側彎曲時，均可引起劇痛。 【 實驗室檢查 】 貧血、白細胞總數(shù)和分葉核粒細胞升高，因系血運擴散，尿中無白細胞或菌尿。如繼發(fā) 腎本身感染，則尿中可找到膿細胞和細菌，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細胞生長。 【 診斷與鑒別診斷 】 1. 根據(jù)病史、體檢、實驗室檢查外，可行X線KUB + I.V.P，B超或CT，穿刺診斷等。 2. 應與胸膜炎、膈下膿腫、腹膜炎和腰椎結核引起腰大肌膿腫等相鑒別。 【 治療原則 】 1. 早期腎周圍膿腫未形成前，及時應用合適抗生素和局部理療，炎癥可以吸收。 2. 膿腫形成應切開引流。 3. B超指引下置管引流，配合有效抗菌藥物。 4. 腎周圍膿腫若繼發(fā)于尿路結石而引起膿腎，或繼發(fā)于感染的腎積水，該側腎功能嚴重損 害，應考慮做腎切除術切開引流術和腎切除術，是同時進行，還是分兩期進行，應根據(jù) 病情決定。 （ 李學朝 ） 第二節(jié) 泌尿系結石 腎 結 石 【 病史采集 】 1. 疼痛：是腎結石的主要癥狀，一般是腰部和上腹部隱痛和鈍痛。當結石嵌頓腎盂、尿管 連接部時產(chǎn)生絞痛，并向下腹部放射，同時伴有惡心、嘔吐。發(fā)作時間持續(xù)幾分鐘至幾 小時不等。 2. 血尿：常在疼痛或活動后出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿，后者多見。約20%患者在疼痛發(fā)作時 可無血尿，也有病人偶因無痛性血尿就診。 3. 膿尿：合并感染時可見膿尿，急性發(fā)作時可有發(fā)冷、發(fā)熱、腰痛、尿急、尿頻、尿痛等 癥狀。 4. 排石史：急性絞痛發(fā)作后尿液中可能有結石或尿砂排出。 5. 尿閉：雙腎結石引起兩側尿路梗阻的尿閉，或一側結石梗阻而對側發(fā)生反射性尿閉。 6. 腎結石引起兩側腎功能損害，可出現(xiàn)尿毒癥的一系列癥狀。 【 體格檢查 】 1. 發(fā)病時脊肋角有觸痛或腎區(qū)叩擊痛。 2. 結石梗阻引起嚴重腎積水時，可在腰部或上腹部捫及包塊。 【 輔助檢查 】 1. 尿液檢查： （1） 常規(guī)可見紅細胞，特別在絞痛后出現(xiàn)，合并感染時有白細胞、膿細胞及輕度蛋白尿。 （2） 尿液pH值、鹽類晶體檢查及24小時尿鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等測定有助于發(fā)現(xiàn)結 石的病因。 （3） 尿培養(yǎng)：在合并感染時則細菌培養(yǎng)陽性，多為革蘭陰性菌。 2．血液檢查： （1） 測定血鈣、血磷：血鈣 > 2.7mmol/L（11mg/dl）或血磷 440μmoL/L。 （2） 血清總蛋白和白蛋白的比值，血鈣可分為兩部分，即游離鈣和結合蛋白鈣。正常人的比 例是每1克血鈣有0.5毫克結合蛋白鈣，但當甲狀旁腺功能亢進時，游離鈣離子增加，因 此血清白蛋白往往升高。 （3） 血清尿素氮和肌酐在腎結石致使總腎功能下降時均升高。 3．B超檢查：可明確結石的存在和了解腎積水情況，尤其對于陰性結石有幫助。 4．X線檢查： （1） 尿路平片90%以上的結石可以顯影，為診斷腎結石的重要手段。 （2） 靜脈尿路造影：可明確結石的位置和雙腎功能。 （3） 逆行尿路造影：不作為常規(guī)檢查，僅適用于靜脈尿路造影診斷仍不明確，X線陰性結石、 碘過敏者、IVU不顯影者采用。 5．核醫(yī)學檢查：可判斷結石對腎功能及尿流的影響。 6．CT檢查：對X線平片不顯影的陰性結石可以明確，但一般不作為首選方法。 【 診 斷 】 腎結石的診斷一般不難，通過上述癥狀、體檢、必要的輔助檢查，多數(shù)病例可以確診。 但不能滿足于腎結石診斷，同時應了解結石大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、有無梗阻或感染 、腎功能情況以及潛在病因。 【 鑒別診斷 】 1．膽石癥、膽囊炎、潰瘍病、胰腺炎、急性闌尾炎等所引起的疼痛，可與腎結石的疼痛 相混淆，但尿中常無紅細胞。 2．腎結核：可表現(xiàn)血尿及腎內鈣化灶，但有明顯的進行性尿路刺激征。X線平片上鈣化 灶多分布在腎竇質內，為斑片狀，密度不均勻。 3．腎腫瘤：本病可表現(xiàn)為腹痛及血尿。X線平片可有腫瘤區(qū)鈣化，有時易與結石混淆， 尿路造影、B超及CT檢查可發(fā)現(xiàn)占位性腫塊。 4．腹腔內淋巴結鈣化，膽道結石等在X線平片均可顯示陰影，但側位平片它們位于椎體 前方，而腎結石位于椎體前緣之后。 5．女性患者有時需與卵巢囊腫扭轉及宮外孕鑒別，一般經(jīng)過短時間的觀察，必要時行妊 娠尿試驗及穿刺檢查盆腔有無出血，即能確診。 【 治療原則 】 非手術治療： 1．腎絞痛治療：常用方法為： （1） 疼痛劇烈者可肌注阿托品或654- 2及度冷丁、強痛定、曲馬多、維生素K3、黃體酮、嗎啡，口服心痛定等解痙止痛藥物。 持續(xù)性腎絞痛上述方法治療無效可用0.25%普魯卡因80ml作腎囊封閉。 （2） 針灸療法：取足三里、腎俞、三陰交等穴位，采用強刺激手法。 （3） 指壓止痛：指壓患側骶棘肌外緣及第三腰椎橫突處壓痛點。 （4） 急診行體外碎石，可達到立竿見影止痛效果。 （5） 必要時逆行輸尿管插管解除梗阻，以求止痛。 2．非手術療法指征： （1） 結石直徑在1cm以下； （2） 結石光滑無毛刺； （3） 腎功能正常，無輸尿管及腎盂輸尿管連接部狹窄； （4） 無明顯梗阻和感染。 3．非手術療法方法： （1） 大量飲水，使尿量達每日2000ml以上，促使結石的排出； （2） 體位排石的方法是適量運動及叩擊腎下盞，可倒立排石； （3） 服用排石藥物； （4） 輸液加速尿沖擊治療。 手術治療： 1．手術適應證： （1） 反復發(fā)作腎絞痛，經(jīng)藥物治療不能排出的腎結石； （2） 合并嚴重梗阻、感染危及腎實質； （3） 急性梗阻性無尿或少尿； （4） 無功能的膿腎； （5） 結石引起癌變或癌合并結石。 2．術式選擇： （1） 腎盂切開取石術：適用于腎盂、腎...
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