麻醉科常用操作技術(shù)
第七十六章 麻醉科常用操作技術(shù) 第一節(jié) 術(shù)前訪視病人注意事項(xiàng) 1. 麻醉醫(yī)師見手術(shù)通知單后均應(yīng)于術(shù)前一日訪視病人，接到會(huì)診單的特殊病人及時(shí)會(huì)診， 以便做好術(shù)前準(zhǔn)備。 2. 術(shù)前訪視內(nèi)容包括： (1) 全面了解病人健康狀況，心肺功能，X光檢查（MRI、CT）和各種實(shí)驗(yàn)室檢結(jié)果。 (2) 特殊病人術(shù)前準(zhǔn)備是否充分。 (3) 手術(shù)部位及麻醉方法。 (4) 進(jìn)行必要的體格檢查。 (5) 根據(jù)麻醉方法進(jìn)行特殊檢查。如椎管內(nèi)阻滯麻醉檢查脊柱，全身麻醉注意有無假牙，氣 管內(nèi)插管門齒是否完整，頸部長度和活動(dòng)度。其它尚有動(dòng)靜脈穿刺的難易、腫瘤對(duì)呼吸 循環(huán)的影響等。 3. 了解病人的精神狀態(tài)和對(duì)麻醉的要求，部位麻醉必須耐心解釋，消除病人恐懼。 4. 根據(jù)病人病史和檢查結(jié)果，決定麻醉方法。 5. 術(shù)前準(zhǔn)備麻醉所需用具和麻醉機(jī)。 6. 麻醉前準(zhǔn)備不完善，應(yīng)有的檢查尚未進(jìn)行或需要復(fù)查，以及麻醉有困難或危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)于 手術(shù)前一日向病房提出，共同協(xié)商解決，必要時(shí)向上級(jí)部門匯報(bào)。 （ 任永功 ） 第二節(jié) 麻醉記錄單記錄方法 1. 麻醉記錄單包括術(shù)前檢查，術(shù)中記錄和術(shù)后隨訪三項(xiàng)內(nèi)容，均應(yīng)按規(guī)定時(shí)間完成記錄（ 術(shù)前檢查，術(shù)中記錄每5～10分鐘記錄一次，術(shù)后隨訪術(shù)畢后3天完成）。 2. 記錄應(yīng)按表中所列項(xiàng)目逐次填寫，如病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)等，力求精 確，文字簡明扼要，記錄客觀詳盡，字體工整潔凈。 3. 術(shù)中搶救病人時(shí)，搶救措施，所用藥物應(yīng)詳細(xì)記錄。 4. 麻醉小結(jié)應(yīng)于術(shù)畢完成，最長不超過24小時(shí)。其內(nèi)容包括：麻醉分析，循環(huán)與呼吸功能 的變化，存在的問題及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。 5. 麻醉記錄單一式兩份（兩聯(lián)復(fù)寫），一頁留在麻醉科存檔，一頁存放于病人病歷保存。 6. 術(shù)后隨訪內(nèi)容：有無麻醉并發(fā)癥，治療經(jīng)過和療效，全麻完全蘇醒時(shí)間，椎管內(nèi)阻滯， 神經(jīng)叢阻滯開始出現(xiàn)疼痛時(shí)間。術(shù)后如有異常表現(xiàn)，記錄處理方法。 7. 麻醉記錄的具體填寫方法可參照《現(xiàn)代麻醉學(xué)》有關(guān)章節(jié)。 （ 任永功 ） 第三節(jié) 麻醉前注意事項(xiàng) 1. 手術(shù)當(dāng)日麻醉前必須檢查氧氣、笑氣（氧化亞氮）、吸引器，并正確接通氣源。 2. 全身麻醉前應(yīng)檢查麻醉機(jī)是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常，麻醉用具齊備。 3. 基礎(chǔ)麻醉，靜脈全身麻醉必備氣管內(nèi)插管搶救器具。 4. 椎管內(nèi)阻滯麻醉所用麻醉包，使用前檢查消毒日期。 5. 病人進(jìn)入手術(shù)室后首先開放靜脈，保證輸液通路（小兒不合作者可在基礎(chǔ)麻醉下行靜脈 穿刺）。 6. 監(jiān)測血壓、脈搏（有條件者應(yīng)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度）后再行麻醉操作。 7. 嚴(yán)格無菌操作，麻醉前施麻醉者應(yīng)洗凈雙手，防止交叉感染。 8. 氣管內(nèi)插管或各種穿刺兩次以上均未成功者，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師接手操作，若仍遇困難者應(yīng) 請(qǐng)示主任協(xié)助和指導(dǎo)解決。 9. 凡經(jīng)術(shù)前討論的疑難重危病人，應(yīng)按集體討論意見方案實(shí)施麻醉。 10. 凡估計(jì)麻醉后可能出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙（心跳驟停）者，應(yīng)等主要手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)室 巡回護(hù)士到齊后方可開始實(shí)施麻醉，以便一旦出現(xiàn)意外能即時(shí)搶救病人。 （ 任永功 ） 第四節(jié) 基礎(chǔ)麻醉 基礎(chǔ)麻醉的目的主要是消除病人的精神緊張，為其他麻醉方法創(chuàng)造條件?；A(chǔ)麻醉本身 無鎮(zhèn)痛功效，必須配合其他麻醉方法才能施行手術(shù)。 【 適應(yīng)證 】 1. 小兒各種短小手術(shù)、體表手術(shù)，如切開引流、骨折復(fù)位、拆線、外傷縫合、包皮環(huán)切手 術(shù)等。 2. 幫助小兒實(shí)施各種診斷性檢查：如CT檢查及X線造影等。 3. 小兒各種部位麻醉及全身麻醉前的輔助麻醉。 【 常用基礎(chǔ)麻醉方法 】 1. 氯胺酮基礎(chǔ)麻醉。一般按4～6mg/kg體重肌肉注射，注射后3～5分鐘入睡,維持30分鐘左 右,這是目前臨床上應(yīng)用最多的方法。遇已開放靜脈者,則改用靜脈注射,氯胺酮?jiǎng)┝繛? ～2mg／kg體重，維持15分鐘左右。對(duì)于手術(shù)時(shí)間長者，可加用安定或γ-OH輔助麻醉。 2. 硫噴妥鈉肌肉注射基礎(chǔ)麻醉。主要用于3個(gè)月至6歲以內(nèi)的小兒。一般用2.5％硫噴妥鈉溶 液按15～20mg/kg體重肌肉注射，體弱或3至12個(gè)月嬰兒，劑量宜減至10～15mg/kg體重， 一次總量不能超過0.5g。用藥后一般于5分鐘左右入睡，維持45～60分鐘。如果注藥20分 鐘后仍不入睡，可再追加半量。此法由于效果不及氯胺酮，故目前臨床上已很少采用。 【 注意事項(xiàng) 】 1. 術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲6小時(shí)以上。 2. 術(shù)前30分鐘肌肉注射阿托品或東莨菪堿以減少呼吸道分泌物。 3. 準(zhǔn)備好急救用品：包括吸引器、氧氣、面罩以及氣管插管用具等。 4. 密切觀察呼吸、血壓及心率變化，有條件時(shí)用脈搏血氧飽和度儀連續(xù)監(jiān)測。 5. 遇顱內(nèi)壓增高、眼內(nèi)壓增高以及癲癇病人禁用氯胺酮。 6. 凡術(shù)前已有呼吸道部分梗阻、哮喘發(fā)作史以及3個(gè)月以下嬰兒禁用硫噴妥鈉。 7. 硫噴妥鈉肌肉注射的部位應(yīng)選擇臀部外上方的肌肉深層，禁忌注入皮下，更不能注于坐 骨神經(jīng)部位。 （ 李少君 ） 第五節(jié) 靜脈全身麻醉 【 分 類 】 將全麻藥注入靜脈，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱為靜脈全 身麻醉。根據(jù)用藥種類不同，可分為單一藥物麻醉，方法簡易，但總用藥量有限制；復(fù) 合麻醉系采用2種以上的靜脈麻醉藥（包括催眠藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥），充分發(fā)揮每一種 藥物的優(yōu)點(diǎn)，互補(bǔ)缺點(diǎn)，用較小劑量達(dá)到鎮(zhèn)痛記憶消失和肌肉松弛的目的，亦稱“平衡麻 醉”或“全憑靜脈麻醉”。如同時(shí)輔以吸入麻醉，則稱為“靜吸復(fù)合全麻”。 【 基本原則 】 1. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)手術(shù)需要選擇麻醉藥及麻醉方法。 2. 多種麻醉藥復(fù)合使用時(shí)，注意藥物之間的互相作用，有機(jī)配伍，使正作用相加，副作用 互相減弱或抵消。 3. 應(yīng)以滿足鎮(zhèn)痛、睡眠和肌松為目的合理選配藥物。 4. 恰當(dāng)掌握用藥量，避免多次或連續(xù)用藥致積蓄中毒。 5. 靜脈全麻期間應(yīng)保持呼吸道通暢，除短小手術(shù)外，應(yīng)在氣管內(nèi)插管下進(jìn)行。掌握麻醉深 度，嚴(yán)密觀察呼吸和循環(huán)情況。 6. 必須常規(guī)備好麻醉機(jī)、氧氣、負(fù)壓吸引及氣管插管器械并檢查無誤后方可實(shí)施麻醉。 7. 麻醉前常規(guī)使用顛茄類藥物及鎮(zhèn)靜劑。 【 硫噴妥鈉靜脈麻醉 】 1. 適應(yīng)證： (1) 四肢及軀干無需肌松的短小手術(shù)； (2) 全身麻醉的誘導(dǎo)或行小兒基礎(chǔ)麻醉； (3) 輔助麻醉劑； (4) 抗驚厥及治療局麻藥中毒。 2. 禁忌證： (1) 急、慢性呼吸道梗阻； (2) 難以保持呼吸道通暢（包括潛在呼吸道梗阻因素）； (3) 支氣管哮喘和對(duì)硫噴妥鈉過敏患者； (4) 嚴(yán)重低血壓休克； (5) 嚴(yán)重心功能不全或肝腎功能不全； (6) 上消化道梗阻、大出血或飽胃屬相對(duì)禁忌。 3. 注意事項(xiàng)： (1) 用注射用水或生理鹽水將硫噴妥鈉稀釋成2.5％溶液（小兒可用1％～2％溶液）； (2) 小兒基礎(chǔ)麻醉：一般多適用于半歲～6歲小兒，稀釋2%或2.5%溶液，按15～20mg/kg體重 計(jì)算，作深部肌肉注射，注射后3～5min內(nèi)入睡，約可維持30～45min。第二次追加量為 首次量的1/3～1/2。 (3) 靜注硫噴妥鈉速度不可過快（開始5ml可稍快），誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)注意呼吸和循環(huán)的變化。全麻 誘導(dǎo)一般不超過0.5g，最多不宜超過0.75g，總量不超過1.0g。 (4) 麻醉中應(yīng)保持呼吸道通暢，并警惕呼吸抑制和可能發(fā)生的返流誤吸、喉痙攣。 (5) 靜脈注射時(shí)不可漏出血管外，必要時(shí)立即用0.5%～1.0%普魯卡因局部封閉注射，以達(dá)到 稀釋止痛，防止壞死的目的。 【 氯胺酮麻醉 】 1. 適應(yīng)證： (1) 短小手術(shù)、體表手術(shù)、某些造影，診斷性檢查，心血管造影等； (2) 某些小兒手術(shù)； (3) 用于燒傷清創(chuàng)換藥； (4) 用作復(fù)合麻醉； (5) 單獨(dú)應(yīng)用分離麻醉，亦可作為局麻或各種阻滯麻醉的輔助用藥； (6) 配用琥珀膽堿可行誘導(dǎo)插管，適用于休克或低血壓病人。 2. 禁忌證： 1) 嚴(yán)重高血壓（160/100mmHg以上）或有腦血管意外病史者； 2) 心功能不全及主動(dòng)脈瘤； 3) 顱內(nèi)高壓； 4) 對(duì)眼內(nèi)壓增高或內(nèi)眼手術(shù)均不宜采用； 5) 精神分裂癥及癲癇病人； 6) 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者不宜使用。 3. 用法： (1) 用藥標(biāo)準(zhǔn)： 1) 氯胺酮肌注為4～5mg/kg，1～5分鐘起作用，維持15～30分鐘。 2) 氯胺酮1～2mg/kg靜注，15秒起作用，30秒神志消失，維持5～15分鐘，追加量為首次量 1/2～全量，可重復(fù)2～3次，總量最好不超過6mg/kg。 3) 0.1％氯胺酮靜滴可維持麻醉，時(shí)間較長的手術(shù)宜復(fù)合用藥，如安定、γ－羥基丁酸鈉等 。 (2) 可抑制呼吸，與注藥速度亦可有關(guān)，尤以復(fù)合用藥時(shí)。使用時(shí)必須有人工呼吸、吸氧和 吸引的準(zhǔn)備。 (3) 氯胺酮用藥后肌張力增加，下頜關(guān)節(jié)不松，咽喉反射存在，分泌物較多時(shí)可引起上呼吸 道梗阻。 (4) 氯胺酮不抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。 (5) 少數(shù)失血過多的患者，使用氯胺酮后不但血壓不升，反有可能使心收縮力降低，血壓下 降。 (6) 對(duì)術(shù)后譫妄的病人，可給安定、氟哌啶等鎮(zhèn)靜劑對(duì)癥處理。 (7) 個(gè)別嗜酒患者耐量可增大，用量過多可引起驚厥，可用毒扁豆堿類藥逆轉(zhuǎn)。 (8) 首次注藥后，心血管反應(yīng)較明顯；多次靜脈推注用藥后可出現(xiàn)耐藥性。 4. 注意事項(xiàng)：術(shù)前給予顛茄類藥物與鎮(zhèn)靜劑。 【 γ－羥丁酸鈉靜脈麻醉 】 1. 適應(yīng)證： (1) 麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，對(duì)呼吸、循環(huán)、肝腎功能受損、全身情況差和心動(dòng)過速者尤為可 ??； (2) 輔助麻醉：作為輔助藥，用于靜脈普魯卡因復(fù)合全麻、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉、氯胺酮復(fù)合 麻醉等； (3) 基礎(chǔ)麻醉：與冬眠合劑或氯胺酮復(fù)合，用作小兒基礎(chǔ)麻醉和復(fù)合麻醉。 2. 禁忌證： (1) 嚴(yán)重高血壓； (2) 嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯或左束支傳導(dǎo)阻滯； (3) 心動(dòng)過緩； (4) 癲癇和驚厥史； (5) 低血鉀者慎用。 3. 劑量和用法： (1) 成人用量50～80mg/kg，小兒80～100mg/kg靜注，手術(shù)時(shí)間長者每隔１～1.5小時(shí)追加首 次用量的1/3～1/2。 (2) 靜注速度以每分鐘1.0g為宜，注射速度過快或劑量過大，可出現(xiàn)椎體外系癥狀。 (3) 用藥后下頜松馳，舌根后墜，可致上呼吸道梗阻，有時(shí)可發(fā)生呼吸抑制。呼吸變慢，潮 氣增大，心跳變慢，應(yīng)注意呼吸循環(huán)監(jiān)測。 4. 注意事項(xiàng)：使用前用足量阿托品，可減少唾液分泌和減輕心動(dòng)過緩等副作用。 【 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉 】 1. 適應(yīng)證： (1) 腹腔內(nèi)手術(shù)需要全麻者； (2) 胸內(nèi)和心血管手術(shù)； (3) 老年人手術(shù)需要全麻者； (4) 顱腦內(nèi)、五官科手術(shù)病人需術(shù)中回答問話者； (5) 嚴(yán)重?zé)齻那鍎?chuàng)、切痂、植皮手術(shù)； (6) 心臟電轉(zhuǎn)復(fù)及內(nèi)窺鏡檢查； (7) 局麻、神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯時(shí)輔助用藥。 2. 禁忌證： (1) 嬰幼兒、新生兒對(duì)芬太尼異常敏感，不宜采用； (2) 震顫麻痹（帕金森氏癥）患者，氟哌啶易引起錐體外系興奮使病情加重； (3) 有癲癇史者慎用； (4) 嚴(yán)重呼吸功能不全和支氣管哮喘病人。 3. 注意事項(xiàng)： (1) 芬太尼呼吸抑制明顯，較大手術(shù)需氣管插管，行輔助或控制呼吸，術(shù)畢呼吸抑制常需用 拮抗藥，術(shù)后需警惕“二次呼吸抑制”的發(fā)生； (2) 防止發(fā)生體位性低血壓； (3) 芬太尼肌僵直發(fā)生率較高，需用肌松藥才能改善； (4) 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛合劑配方：氟哌啶與芬太尼按50:1混合，稱氟－芬合劑（Innovar），一單 元內(nèi)含氟哌啶5mg，芬太尼0.1mg。 【 乙咪酯靜脈麻醉 】 乙咪酯屬強(qiáng)效催眠藥，起效快，時(shí)效短，蘇醒迅速、完全。 1. 適應(yīng)證： (1) 全麻誘導(dǎo)：對(duì)心血管影響很小，心肌耗氧減少，能保持冠狀循環(huán)穩(wěn)定，常用于心、血管 手術(shù)誘導(dǎo)，藥效比硫噴妥鈉約強(qiáng)12倍。 (2) 門診小手術(shù)：如人工流產(chǎn)，扁桃體摘除，切開引流等。 (3) 特殊檢查和治療：如內(nèi)窺鏡； (4) 全麻維持：靜滴乙咪酯復(fù)合鎮(zhèn)痛劑。 2. 用法與劑量： (1) 單次靜注0.1～0.4mg/kg（常用0.3mg/kg），速度30～60秒注完，維持8～13分鐘，可重 復(fù)用藥2～3次，幾乎無積累作用。 (2) 靜脈滴注：用0.1％乙咪酯（先用純酒精溶解，再用5%葡萄糖稀釋），起始速度100μg/分 鐘，減至10μg/分鐘維持，酌情增減，常輔用芬太尼鎮(zhèn)痛。 3. 并發(fā)癥： (1) 出現(xiàn)肌肉震顫，可用安定、氟哌啶、芬太尼或東莨菪堿預(yù)防； (2) 不宜選用手背等小靜脈注射，否則局部疼痛發(fā)生率較高； (3) 劑量大時(shí)可發(fā)生呼吸抑制。 【 異丙酚靜脈麻醉 】 是一種快速、短效、蘇醒迅速、完全的新型靜脈全麻藥。 1. 適應(yīng)證： 1) 門診小手術(shù)； 2) 麻醉誘導(dǎo)和維持，麻醉作用與硫噴妥鈉相似，效果略強(qiáng)； 3) 椎管內(nèi)麻醉輔助用藥； 4) 特殊檢查和治療； 5) ICU病人鎮(zhèn)靜； 6) 哮喘病人麻醉。 2. 用法與劑量： 1) 單次靜注：1.5～2mg/kg緩慢靜注（30～45秒），1分鐘后眼瞼反射消失，4～5分鐘 恢復(fù)，蘇醒迅速、完全、無興奮作用； 2) 靜脈滴注：可按50μg/kg/分鐘速度靜滴維持麻醉，酌情增減。 3. 注意事項(xiàng)： 1) 本藥無明顯鎮(zhèn)痛作用，常與笑氣、芬太尼等復(fù)合用藥； 2) 對(duì)呼吸、循環(huán)有一定的抑制作用； 3) 可出現(xiàn)過敏反應(yīng)； 4) 注射部位疼痛。 （ 黃小朋 ） 第六節(jié) 靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉 利用1％普魯卡因，通過與神經(jīng)安定藥，非巴比妥類靜脈全麻藥，鎮(zhèn)痛藥和（或）肌肉松 弛藥復(fù)合，采用靜脈點(diǎn)滴方式用藥，即為靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉。 【 適應(yīng)證 】 ...
麻醉科常用操作技術(shù)