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綜合能力考核表詳細(xì)內(nèi)容
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入院記錄
入院時(shí)間:
記錄時(shí)間:
出生地:
婚姻狀態(tài):
職業(yè): 病史陳述者:
主訴:促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。不宜用診斷或檢查結(jié)果代替。多項(xiàng)主訴者,應(yīng)按發(fā)生順序分別列出,如咳嗽三天,高熱半天,抽搐一次。
現(xiàn)病史:圍繞患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面得詳細(xì)情況,重點(diǎn)寫明;發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過幾結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。
1.發(fā)病情況:記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。
2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述
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