人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單

人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單


茲擬向中國(guó)平安保險(xiǎn)股份有限公司投保人身保險(xiǎn)，內(nèi)容如下： 投保單編號(hào)：

保險(xiǎn)種類(lèi)

投保人

情 況
姓名
身份證號(hào)碼
與被保險(xiǎn)人關(guān)系
地址
郵編
電話(huà)
被保險(xiǎn)
人情況
姓名
年齡
性別
身份證號(hào)碼
地址
郵編
電話(huà)
保險(xiǎn)年期
保險(xiǎn)份數(shù)
受 益 人
領(lǐng)取日期
領(lǐng)取年齡
領(lǐng)取方式
領(lǐng)取金額

保險(xiǎn)期限
自____年____月____日中午12時(shí)起至____年____月____日中午12時(shí)止

基本保險(xiǎn)金額
附加保險(xiǎn)金額
意外傷殘保額
意外身故保額
疾病傷殘保額
疾病身故保額
滿(mǎn)期保險(xiǎn)金額
生存給付金

費(fèi)率
附加險(xiǎn)別
保額
費(fèi)率
附加險(xiǎn)別
保額
費(fèi)率
保險(xiǎn)費(fèi)
保險(xiǎn)本金
繳費(fèi)形式
一次性繳費(fèi)□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他：

付款方式
幣 種
開(kāi)戶(hù)銀行
帳 號(hào)
特別約定：
被保險(xiǎn)人健康狀況：
1.目前尚在病假中? □有□無(wú)
2.因病休或因病減輕勞動(dòng)量? □有□無(wú)
3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤? □有□無(wú)
4.有無(wú)嚴(yán)重病史? □有□無(wú)
5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等? □有□無(wú)
投保人是否健康? □是□否
投保聲明：

1)本投保單所填寫(xiě)的各項(xiàng)內(nèi)容，均屬真實(shí)，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組成部分，如日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負(fù)任何責(zé)任。

2)本投保單方格內(nèi)填列者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復(fù)。

3)保戶(hù)在投保時(shí)應(yīng)填具確實(shí)年齡，保戶(hù)年齡計(jì)算以身份證為根據(jù)，計(jì)算辦法以保戶(hù)在起保日最后一個(gè)生日時(shí)的足歲年齡計(jì)算，如誤將年齡報(bào)小，應(yīng)隨時(shí)申請(qǐng)更正，并補(bǔ)繳保費(fèi)及其利息，否則在發(fā)生給付時(shí)，其應(yīng)得利益當(dāng)按保戶(hù)所付保費(fèi)與實(shí)際年齡應(yīng)付保費(fèi)之比例計(jì)算。

投保人(簽章)____年____月____日

(以下由保險(xiǎn)公司填寫(xiě))

審核意見(jiàn)：

審核人(簽章)________公司章____

保險(xiǎn)單號(hào)碼：________簽單人代碼：____ 簽單日期：____年____月____日

人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單(二)

編碼：
投保 人 資 料

姓 名： 有效證件類(lèi)型：□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □其他

證件號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日 周歲

性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險(xiǎn)人關(guān)系：

住 址： 郵編：□□□□□□ 電話(huà)：

收費(fèi)地址： 郵編：□□□□□□ 電話(huà)：

工作單位： 電話(huà)：

職業(yè)(工種)： 兼職： 職業(yè)代碼：□□□□□□□ 類(lèi)別：

　

被 保 險(xiǎn) 人 資 料
姓 名： 有效證件類(lèi)型：□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □其他

證件號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日 周歲

性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他

住 址： 郵編：□□□□□□ 電話(huà)：

收費(fèi)地址： 郵編：□□□□□□ 電話(huà)：

工作單位： 電話(huà)：

職業(yè)(工種)： 兼職： 職業(yè)代碼：□□□□□□□ 類(lèi)別：

家庭

保單

請(qǐng)

填寫(xiě)
配偶姓名
性別
出生日期
年 月 日

子女姓名
性別
出生日期
年 月 日

子女姓名
性別
出生日期
年 月 日

子女姓名
性別
出生日期
年 月 日

受 益 人 資 料 滿(mǎn)期、生存保險(xiǎn)金受益人：姓名： 性別：□男 □女 與被保險(xiǎn)人關(guān)系：

證件類(lèi)型： 證件號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日

身故保險(xiǎn)金受益人：姓名： 性別：□男 □女 與被保險(xiǎn)人關(guān)系：

證件類(lèi)型： 證件號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期： 年 月 日

若受益人超過(guò)一人，請(qǐng)?jiān)谔貏e約定欄內(nèi)注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對(duì)應(yīng)的所有受益人平均分配。附加家庭保單時(shí)，被保險(xiǎn)人之配偶及子女身故受益人為被保險(xiǎn)人本人。

投保事項(xiàng)　

交別： □年交 □半年交 □季交 □月交 □躉交

保費(fèi)交付方式：□自動(dòng)轉(zhuǎn)帳：_________________□自交 □人工收取

開(kāi)戶(hù)銀行：_________________________帳號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

利差返還方式(本項(xiàng)僅適用于“利差返還”型險(xiǎn)種)：

□抵交保費(fèi) □儲(chǔ)存生息 (本欄如未選擇，本公司按“儲(chǔ)存生息”方式處理)

保險(xiǎn)起期：自 年 月 日起 保險(xiǎn)期限：□終身 □定期( 年) 交費(fèi)期： 年 約定領(lǐng)取年齡： 周歲

主

險(xiǎn)
投 保 項(xiàng) 目
保險(xiǎn)金額或份數(shù)
投 保 檔 次
標(biāo) 準(zhǔn) 保 費(fèi)

元
附
險(xiǎn)
　

投保項(xiàng)目
保險(xiǎn)金額
保險(xiǎn)費(fèi)
投保項(xiàng)目
保險(xiǎn)金額
保險(xiǎn)費(fèi)

意外傷害保險(xiǎn)
萬(wàn)元
元

意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)
萬(wàn)元
元

住院醫(yī)療保險(xiǎn)
檔次：
元

住院安心保險(xiǎn)
檔次：
元

萬(wàn)壽兩全保險(xiǎn)
萬(wàn)元
元


保費(fèi)合計(jì)：(大寫(xiě)) 拾 萬(wàn) 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元


　

業(yè)務(wù)員姓名： 投保單號(hào)碼： 業(yè)務(wù)員代碼：

險(xiǎn) 別： 營(yíng) 業(yè) 部： 暫收收據(jù)號(hào)：

業(yè)務(wù)員BP機(jī)：


說(shuō)明欄
上述健康、財(cái)務(wù)及其各項(xiàng)告知，若答復(fù)“有”或“是”時(shí)，請(qǐng)注明序號(hào)及對(duì)象(投保人或被保險(xiǎn)人)，并在說(shuō)明欄中詳細(xì)說(shuō)明。如有診治，請(qǐng)告知原因、日期、醫(yī)院名稱(chēng)及診治結(jié)果；如有負(fù)債請(qǐng)告知債務(wù)情況。對(duì)本投保書(shū)及告知內(nèi)容，本公司承擔(dān)保密義務(wù)。

序號(hào)
說(shuō)明對(duì)象
說(shuō) 明 內(nèi) 容


特別約定：

投保聲明欄
　

本人對(duì)投保須知及所投保險(xiǎn)種的條款，尤其是保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不實(shí)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

投保人簽章： 監(jiān)護(hù)人簽章： 被保險(xiǎn)人簽章：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日



(公司內(nèi)部作業(yè)欄，客戶(hù)無(wú)須填寫(xiě))


業(yè)務(wù)員報(bào)告書(shū)
1.投保人或被保險(xiǎn)人有無(wú)身體缺陷或其他疾病?________________________________________________□有 □無(wú)

(不涉及投保人保費(fèi)豁免的，只回答被保險(xiǎn)人)若“有”請(qǐng)說(shuō)明：

　

　

2.投保人、被保險(xiǎn)人是否有危險(xiǎn)嗜好或從事危險(xiǎn)活動(dòng)? □有 □無(wú)

若“有”請(qǐng)說(shuō)明：

3.您估計(jì)投保人的年收入約為_(kāi)_______萬(wàn)元，來(lái)源：

4.投保人的家庭財(cái)產(chǎn)約________ 萬(wàn)元。

業(yè)務(wù)員聲明

所投保險(xiǎn)種的條款、投保單各欄及詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)確經(jīng)本人如實(shí)向投保人說(shuō)明，由投保人、被保險(xiǎn)人親自告知并簽章。如有不實(shí)見(jiàn)證或報(bào)告，本人愿負(fù)法律責(zé)任。

營(yíng)業(yè)部經(jīng)理簽名： 業(yè)務(wù)員代碼： 業(yè)務(wù)員簽名： 年 月 日


　

核保意見(jiàn)欄
□標(biāo)準(zhǔn)體承保____ □次標(biāo)準(zhǔn)體承保____ □附加特別約定____ □延期____□拒保____□其他

　

核保要求
　

生調(diào)重點(diǎn)
　

核保結(jié)論


核準(zhǔn)保費(fèi)：(大寫(xiě)) 拾 萬(wàn) 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元

　

核保人簽章： 日期：

　


初審
　 暫收： 　
復(fù)核： 　
預(yù)收
　 問(wèn)題件

處理
　


編碼：A001

健康告知(如保險(xiǎn)條款中涉及投保人保費(fèi)豁免事項(xiàng)，投保人欄必須填寫(xiě))

投保人
被保險(xiǎn)人
詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)

有 無(wú)
有 無(wú)

□ □
□ □
1.近期體況：

最近6個(gè)月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥?如反復(fù)持續(xù)頭痛、眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內(nèi)下降超過(guò)5公斤)、視力下降。

□ □
□ □
2.近期診治：

最近6個(gè)月內(nèi)是否接受過(guò)醫(yī)師的診察、治療、用藥，對(duì)其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住院或手術(shù)建議?

□ □
□ □
3.2年內(nèi)健康檢查：

過(guò)去2年內(nèi)接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、CT、核磁共振、腦部等)檢查結(jié)果有無(wú)異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查?

□ □
□ □
4.住院史：過(guò)去5年內(nèi)曾否住院?

□ □
□ □
5.過(guò)去曾否患有下列疾病?

霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何杰金氏病、囊腫、結(jié)石；甲狀腺疾病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng)；貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病；精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動(dòng)癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變；風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)、血管疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、胸膜炎、氣胸；慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異常、膽石病、胰腺疾?。荒I炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性??；紅斑狼瘡、脊椎疾病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾?。唤Y(jié)締組織疾??；自體免疫性疾病；先天性疾病、遺傳性疾?。荒X外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。

□ □
□ □
6.身體殘障情況：

有無(wú)智能障礙；有無(wú)失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥；有無(wú)語(yǔ)言、咀嚼、視力、聽(tīng)力、嗅覺(jué)、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙；有無(wú)脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形?

□ □
□ □
7.您或您的配偶是否曾接受驗(yàn)血而得知為艾滋病毒陽(yáng)性反應(yīng)?

□ □
□ □
8.婦女欄(女性請(qǐng)?zhí)顚?xiě))：

①目前是否懷孕，若有，懷孕____周?

②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺(jué)及異常發(fā)現(xiàn)?

③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺(jué)及異常發(fā)現(xiàn)?

④過(guò)去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和住院手術(shù)?

⑤過(guò)去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)(包括剖腹生產(chǎn))?

□ □
□ □
9.少兒欄(2周歲以下填寫(xiě))

①出生時(shí)體重____千克，有無(wú)難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形?

②有無(wú)體重不增或增長(zhǎng)緩慢?有無(wú)肺炎 抽搐、腹瀉等疾病?

□ □
□ □
10.不良嗜好及過(guò)敏史：

過(guò)去有無(wú)使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品、或有酒精中毒、藥物中毒?有無(wú)對(duì)某物過(guò)敏的歷史?

□ □
□ □
11.有無(wú)職業(yè)病，如塵肺、慢性鉛中毒等?

□ □
□ □
12.有無(wú)參加飛行、潛水、拳擊、賽車(chē)等危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或嗜好?

□ □
□ □
13.被保險(xiǎn)人有無(wú)吸煙習(xí)慣?每天 支，約有 年歷史。

□ □
□ □
14.被保險(xiǎn)人有無(wú)飲酒習(xí)慣?(若有，請(qǐng)?jiān)谡f(shuō)明欄內(nèi)說(shuō)明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量及歷史?)

□ □
□ □
15.被保險(xiǎn)人有無(wú)機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛執(zhí)照?

□ □
□ □
16.家族史：

被保險(xiǎn)人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風(fēng)、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風(fēng)濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、性病、艾滋病等遺傳性疾病?

□ □
□ □
17.家庭欄：被保險(xiǎn)人配偶及子女是否有以上1-12項(xiàng)情況?(附加家庭保單時(shí)，請(qǐng)告知)

身高體重欄：被保險(xiǎn)人身高_(dá)____厘米，體重_____千克。


　

財(cái)務(wù)及其他告知

□ □
□ □
18.有無(wú)負(fù)債?

萬(wàn)元
萬(wàn)元
19.每年固定收入約：

□ □
□ □
20.主要收入來(lái)源：(請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：工薪、個(gè)體、私營(yíng)、房屋出租、證券投資、銀行利息，其他請(qǐng)說(shuō)明)

□ □
□ □
21.目前是否有人身保險(xiǎn)單或已在申請(qǐng)本保險(xiǎn)以外的人身保險(xiǎn)?

□ □
□ □
22.過(guò)去兩年內(nèi)是否曾被保險(xiǎn)公司解除合同或申請(qǐng)人身保險(xiǎn)而未被承保、延期或附加條件承保?

□ □
□ □
23.過(guò)去有無(wú)人身保險(xiǎn)金的索賠?

人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單