全國人大常委會副委員長韓啟德在接受中央電視臺《決策者說》節(jié)目專訪時，透露了衛(wèi)生部即將推出的一項重大改革決策：“衛(wèi)生部已經(jīng)基本決定要取消醫(yī)院的藥品加價”。一石激起千層浪，讓人們看到了醫(yī)療體制改革的一絲曙光，看到了醫(yī)療市場正本清源的希望，在社會上引起了強烈的反響！

　　一、醫(yī)患矛盾日益突出，引起社會強烈關(guān)注

　　我國是一個世界人口大國，要用2%的世界醫(yī)療資源解決22%的世界人口保健問題，任重而道遠！

　　醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保等三方共同構(gòu)成我國醫(yī)療保障體系的基本框架，醫(yī)院作為社會醫(yī)療保障體系的執(zhí)行主體起著舉足輕重的作用。然而，自從二十世紀九十年代中期開始，外資制藥企業(yè)在我國首開“帶金銷售”模式的先河，我國醫(yī)療市場逐步從“規(guī)范”滑向“混沌”，直到今天的“混亂”局面！引起了國務院和衛(wèi)生部等監(jiān)管部門的高度關(guān)注，早在2001年便開始醫(yī)療保障體系的“三項改革”，然而“三項改革”在推行過程中遇到了程度不同但都屬“重量級”的阻力，尤其是醫(yī)療體制的改革，如“醫(yī)藥分家”的改革，遇到了既得利益集團的強烈反對，遲遲無法推行，而患者醫(yī)療費用扶搖直上，本來就十分有限的社會醫(yī)保基金更加捉襟見肘。

　　醫(yī)患矛盾日益突出，越來越多的人抱怨我們的醫(yī)院，感覺到醫(yī)院這個“非營利機構(gòu)”比任何“營利機構(gòu)”還要唯利是圖！最近五年來，人們的醫(yī)療費用直線上升：一次感冒門診費用，從早期的10元錢漲到后來的100元，而現(xiàn)在登上了300―400元的新臺階，人們怨聲載道！而我國人均月收入并不太高，省會城市和全國性中心城市的人均月收入1800元左右，地級城市在1200元上下。醫(yī)療費用與人均收入水平兩相比較，人們無法承受！

　　許多全國人大代表在一年一度的全國人大會上一次又一次地“提案”，醫(yī)療市場的問題已經(jīng)引起了我國最高權(quán)力機關(guān)的高度重視。

　　二、醫(yī)院和藥商的混業(yè)經(jīng)營，醫(yī)療腐敗的體制根源

　　 我國醫(yī)療體系的混業(yè)經(jīng)營由來已久，醫(yī)院即開處方又賣藥，在計劃經(jīng)濟體制條件下，這種混業(yè)經(jīng)營模式能夠得以基本正常的運轉(zhuǎn)，因為當時的計劃經(jīng)濟體制構(gòu)成了混業(yè)經(jīng)營醫(yī)療體制的外部約束條件，使醫(yī)院的行為不致于偏離正常軌道太遠。

　　我國經(jīng)濟體制的改革已經(jīng)進行了二十多年，它從“計劃經(jīng)濟體制”這個起點站出發(fā)，途經(jīng)“有計劃的商品經(jīng)濟”、“商品經(jīng)濟”等小站后正向“社會主義市場經(jīng)濟體制”這個終點站飛奔。

　　然而，我國醫(yī)院仍在“混業(yè)經(jīng)營體制”這一站“原地踏步走”。醫(yī)院的事業(yè)撥款相對大幅減少，基本上依賴于醫(yī)療經(jīng)營收費而生存和發(fā)展，甚至連301這樣的軍隊醫(yī)院（中國人民解放軍總醫(yī)院）也不例外，醫(yī)院成了市場經(jīng)濟主體的一分子。市場經(jīng)濟條件下，外部環(huán)境對醫(yī)院行為的制約體制發(fā)生了巨大變化，但混業(yè)經(jīng)營的醫(yī)療體制絲毫沒有改變，醫(yī)院仍在左手賣藥，右手開處方（買藥決策），然后由社會醫(yī)?；鸹蛘呋颊邆€人來支付藥費，醫(yī)院獲取15%的賣藥利潤。

　　醫(yī)院和藥商的混業(yè)經(jīng)營造成了我國醫(yī)療市場的混亂，產(chǎn)生了嚴重的醫(yī)患矛盾。

　　本來，醫(yī)院的正業(yè)就是通過精湛的醫(yī)療技術(shù)實現(xiàn)治病救人的目的，通過治病救人取得勞務費，勞務費才是醫(yī)院的“主營業(yè)務收入”；藥商的正業(yè)就是通過藥品的流轉(zhuǎn)配置實現(xiàn)營利的目的。醫(yī)院和藥商本來應該在各自的軌道上正常運行，實行“分業(yè)經(jīng)營”，醫(yī)院應該站在患者的立場上與藥商進行博弈，選擇最符合藥物經(jīng)濟學要求的藥品。但是由于特殊的歷史原因，我國的醫(yī)院和藥商走到了一起，合二為一，醫(yī)院成為我國最大的藥商，藥房成為我國最大的藥品市場。這個博弈不幸地消失了，醫(yī)院與藥商擁抱在一起，患者的利益由誰來保證？

　　三、“高價藥”和“大處方”產(chǎn)生高昂的醫(yī)療費用

　　醫(yī)療費用昂貴！昂貴在什么地方？

　　先從醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)來分析。統(tǒng)計表明，在門診患者的醫(yī)療費用中，醫(yī)師的勞務費不到5%，診查費用占20%左右，藥品費用占75%上下；在住院患者的醫(yī)療費用中，診查費用占30%，藥品費用45%，醫(yī)師的勞務費用和住院服務費用兩項加起來只占25%。藥品費用構(gòu)成患者醫(yī)療費用的大頭。

　　目前，我國存在兩個藥品流通市場，一個是醫(yī)院藥房，另一個是社會藥店，醫(yī)院藥房市場占有我國藥品流通市場總額的85%以上，社會藥店市場只有不到15%的份額，醫(yī)院壟斷了我國藥品零售市場。

　　醫(yī)院藥房市場的藥品一“環(huán)”一個“臺階”：我們以藥品出廠價作為標準100%，則生產(chǎn)商的生產(chǎn)成本平均只有20%，藥品批發(fā)商的毛利潤平均為10%左右，批發(fā)價為110%，醫(yī)院在110%的基礎上加價15%，零售價為126%。藥品從生產(chǎn)車間走進患者的口袋，其價格上升到6.33倍！

　　在藥品流通路線圖上，是誰在哄抬藥品價格？過去幾年，我國藥品批發(fā)企業(yè)的行業(yè)平均銷售收入凈利潤率只有0.60%，可謂慘淡經(jīng)營。由于我國現(xiàn)有的醫(yī)院，無論是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，都標簽為“非營利性醫(yī)院”，醫(yī)院財務會計不計算經(jīng)營利潤，但15%的毛利潤鐵板釘釘?shù)氖聦?，不過15%的加價并沒有突破理性的區(qū)間。似乎生產(chǎn)商獲得了“暴利”，它的毛利潤高達80%!翻開我國116 家醫(yī)藥類上市公司的《年度財務報告》就可以發(fā)現(xiàn)一個普遍現(xiàn)象，生產(chǎn)類醫(yī)藥企業(yè)藥品銷售的毛利潤都在75%―85%之間，平均80%，生產(chǎn)商毛利潤高是一個經(jīng)過了注冊會計師嚴格“審計”的確鑿的事實。

　　生產(chǎn)商是否真的攝取了“暴利”？高達80%的毛利潤到底哪里去了？

　　生產(chǎn)類醫(yī)藥上市公司的《年度財務報告》清楚地顯示：藥品銷售收入（出廠價）的55%形成直接營銷費用，“一刀”砍去銷售收入的半壁江山，生產(chǎn)商本身只能支配45%，除去20%的生產(chǎn)成本，生產(chǎn)商留下的25%還要支付公司運行的管理費用、財務費用、科研費用等，最后只有8%的銷售收入凈利潤。

　　直接營銷費用高達銷售收入的55%，也就是說僅僅一項直接營銷費用就接近藥品生產(chǎn)成本的3倍，直接營銷費用緣何居高不下？

　　幾乎所有的藥品生產(chǎn)商都建立一支規(guī)模龐大的臨床促銷隊伍，生產(chǎn)類醫(yī)藥上市公司的《年度財務報告》都披露了公司員工的結(jié)構(gòu)，一個中等規(guī)模的生產(chǎn)商大概擁有2000名員工，其中生產(chǎn)人員大概200名，行政管理人員大概100名，剩下的1700名都是臨床促銷人員。進入二十一世紀以來，醫(yī)科大學、藥科大學的本科畢業(yè)生和碩士畢業(yè)生紛紛加入“臨床促銷大軍”，還有許多在職醫(yī)師相繼“棄醫(yī)從商”成為臨床促銷大軍中的老大哥。這支隊伍消耗掉了藥品銷售收入的“55%”，直接營銷費用被利益各方切分成三塊：處方醫(yī)師的處方費20%，醫(yī)藥代表的提成15%，促銷隊伍的運轉(zhuǎn)費10%。

　　生產(chǎn)商支撐一支龐大的營銷隊伍是現(xiàn)有醫(yī)療體制逼出來的。醫(yī)療領域的行家都知道，價格低廉，療效良好的處方藥由于沒有支付醫(yī)師處方費的毛利潤空間在醫(yī)院幾乎不可能被“消化”。處方藥的終端消費者是處方醫(yī)師，而不是患者，患者只是付款人。

　　藥品原本也是工業(yè)消費品的一種，一般工業(yè)消費品的直接營銷費用不到10%，而藥品的直接營銷費用高達55%，其中的45%就被藥品“帶金銷售”模式所消耗。因此，我國的處方藥普遍有大約45%的降價空間。

　　醫(yī)師處方費及其相關(guān)費用哄抬了醫(yī)院藥品市場的藥品價格，產(chǎn)生了“高價藥”的現(xiàn)象，或稱“藥價虛高”。藥品“帶金銷售”模式的核心內(nèi)容是醫(yī)師的處方費按藥品銷售總量的百分比計提，因此它在催生“高價藥”后，還要產(chǎn)生“大處方”。

　　醫(yī)師的“大處方”是醫(yī)師個人的腐敗，與醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定獲取15%的正常利潤是性質(zhì)完全不同的兩回事，但問題的關(guān)鍵是醫(yī)師和醫(yī)院在“大處方”上的利益高度一致，“大處方”不僅給醫(yī)院帶來了更多的“合規(guī)利潤”，也給醫(yī)師帶來了更多的“處方費”，受傷害的是整個社會，如社會醫(yī)?；稹⒒颊邆€人的費用和過量服用藥物的身體傷害、藥物資源的浪費等。

　　“大處方”比“高價藥”產(chǎn)生了更加嚴重的不良后果：“高價藥”充其量是社會財富的再分配，而“大處方”純粹就是社會資源的浪費，而我國恰恰就是一個醫(yī)療資源嚴重不足的國家。在我國許多地區(qū)，許多人缺醫(yī)少藥，同時一部分人又在被迫浪費有限的藥品資源，大量的藥品變成廢品。

　　四、取消醫(yī)院藥品加價，凈化醫(yī)療市場

　　醫(yī)療價格體系的扭曲、醫(yī)院和藥商的合二為一在客觀上放縱了“帶金銷售”模式的橫行。

　　 在現(xiàn)有的醫(yī)療價格體系中，醫(yī)師的勞動成果沒有得到應有的尊重，普通門診的醫(yī)師勞務費（掛號費）為每人次4元，主任醫(yī)師門診的勞務費是每人次7元，專家教授的勞務費是每人次14元，假設每人次看病10分鐘，一個醫(yī)師一天最多只能為50名患者看病，這點收入無法支持醫(yī)院的正常運營，醫(yī)院“被迫”采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運營模式。

　　醫(yī)院的使命本應是提供醫(yī)療服務，醫(yī)務人員的專業(yè)水平本應作為醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎，醫(yī)院的核心競爭力也本應體現(xiàn)在醫(yī)療水平的高低上面，而不應在藥品流通的層面上展開，從而必定促進醫(yī)師和醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)。然而，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院運營模式背離了醫(yī)院的基本宗旨，參與藥品流通領域，并且壟斷了85%以上的藥品終端銷售市場，醫(yī)院成為藥品生產(chǎn)商銷售競爭的主戰(zhàn)場?！皫Ы痄N售”模式利用了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式的弱點，以極快的速度腐蝕著我國的醫(yī)師隊伍和醫(yī)院管理人員。

　　取消醫(yī)院藥品加價，合理確定醫(yī)療服務的收費標準，將大大促進我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院的本業(yè)是醫(yī)療，可以通過醫(yī)療費用的提高彌補失去的15%的藥品銷售利潤。醫(yī)師勞務費用完全可以實行“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價”的原則，優(yōu)秀專家的勞務費可以提高到每人次200元，甚至更高！為什么北京某些醫(yī)院的專家掛號費的轉(zhuǎn)手價格可以到200元，而現(xiàn)行醫(yī)療價格制度卻不允許醫(yī)院自己直接賣到200元？非把這些收入轉(zhuǎn)移到“掛號販子”手中不可？如果醫(yī)院和醫(yī)師都可以憑借醫(yī)療勞務費增加收入和利潤，為了吸引更多的患者，醫(yī)師在開處方時肯定會為患者選擇“物美價廉”的藥品，客觀上打擊了市場上冒充高價的“騙子藥”。

　　當然，取消醫(yī)院藥品加價不可能完全解決“帶金銷售”的問題，但院方和醫(yī)師在“高價藥”和“大處方”上已經(jīng)沒有共同的利益基礎，醫(yī)院就不會默許“高價藥”和“大處方”的長期存在，進而影響醫(yī)院的聲譽。在這種條件下，醫(yī)院就會開始關(guān)注醫(yī)院的聲譽和患者的回頭率。

　　生產(chǎn)商同樣也是這場改革的受益者，沒有必要支撐一個龐大的臨床促銷隊伍，可以集中精力搞好研發(fā)和生產(chǎn)，生產(chǎn)商之間的競爭將是研發(fā)和生產(chǎn)的競爭，而不是營銷隊伍的競爭。過分高昂的營銷費用是一種社會資源的浪費。由于營銷費用的大幅降低，在藥品價格水平整體降低的條件下，生產(chǎn)商的銷售凈利潤率還會進一步提高，并且隊伍的縮小降低了生產(chǎn)商的經(jīng)營管理風險。

　　 醫(yī)院和藥商合二為一的醫(yī)療體制到了非改不可的時候了！取消醫(yī)院藥品加價，這是我國醫(yī)療市場正本清源的第一步！也是一場代表最廣大人民群眾利益的醫(yī)療體制改革改革！這場改革宜早不宜遲，這是一場從根本上有利于醫(yī)師、醫(yī)院、藥廠、醫(yī)保和患者的多贏的改革，必將對我國醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展產(chǎn)生巨大的推動力，這場改革終將得到最廣泛的支持！

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