新醫(yī)改:財政應該是買單主角

 作者:王福重    119

 如果藥價降下來之后,又用醫(yī)療服務收費的上漲來沖抵這種下降,保證醫(yī)生和醫(yī)院的收入,而照樣由患者承擔大部分醫(yī)療費的話,這樣的改革是沒有什么意義的,并不能解決看病貴、看病難的問題。只有在政府成為買單的主角后,醫(yī)療收費的價格才有可能做到“適當”。

  1月7日,2008年全國衛(wèi)生工作會議召開,此次會議之后,新醫(yī)改將正式進入試點實施階段。衛(wèi)生部長最近對全國人大的報告,透露了即將進行的新醫(yī)改主要的內容:公立醫(yī)院將逐步取消“以藥補醫(yī)”機制,降低藥品價格;醫(yī)療服務價格將“適當上漲”,基本醫(yī)療由“政府主導”,公共衛(wèi)生機構要維護公益性等。

  現(xiàn)在新醫(yī)改強調增加財政補助,在補需方還是補供方、保大病還是保小病上激烈爭論,但是對于明確誰應該承擔醫(yī)療費用的大頭,誰是買單主角這個核心問題的態(tài)度仍然是模糊的。顯然,我個人認為這個主角應該是財政。

  由財政負擔主要的醫(yī)療費用支出,是國際通行的做法。比如美國的醫(yī)療費用開支中,聯(lián)邦、州和地方財政支出占一半,保險公司投入約35%,個人只需要負擔剩下的15%左右;英國有全民公費醫(yī)療體系(NHS),對國民實施幾乎完全免費的醫(yī)療照顧;印度在經濟并不寬裕的情況下,靠著較為發(fā)達的制藥業(yè)和低廉的藥品價格,也實行了全民免費醫(yī)療制度;日本現(xiàn)在的個人醫(yī)療費支付比例大約是20%,同時對70歲以上的老人實行免費醫(yī)療制度。所以,目前我國由個人承擔了過多醫(yī)療份額,財政負擔比例明顯偏低。

  財政應該成為買單主角的原因之一,是大多數(shù)疾病都具有外部性。大家想必記得2003年的SARS流行期間,政府采取了強制病人住院治療的有力措施,而且所有治療費用由政府財政買單。這是非常正確的決策。因為如果政府不采取免費治療的措施,SARS病人如果因擔心看不起病而繼續(xù)在公眾場合流動,將給整個社會帶來多么巨大的危害!事實上,多數(shù)的疾病都有類似于SARS的傳染性,也就是經濟學上的外部性 。外部性的特征是一個人對其他人施加了有害的影響,而對方卻無法索償。當事情具有外部性的時候,市場往往趨于無效,價格機制通常失靈。必須靠有形的政府之手,通過財政手段加以克服。

  財政應該成為買單主角的原因之二是醫(yī)療保健涉及社會公平。經驗和研究都證明,較之富裕階層,生活水平低的貧困人群更容易罹患各種疾病,一旦不幸染病,自己負擔不起,個人和家庭就要付出沉重的代價。近些年來,部分剛剛解決溫飽問題的農民和城市的部分低收入家庭,常由于疾病而返貧。讓所有人看得起病,不至因為疾病陷入困境,是維護社會公平的重要方面。對此,財政負有重要的責任。在美國,低于給定收入水平以下的人,可以得到完全免費的醫(yī)療照顧。

  不可否認,在傳統(tǒng)的公費醫(yī)療制度下,財政成為醫(yī)療費用支付的主角,也存在諸多的問題。比如,醫(yī)療需求將會過度膨脹,醫(yī)療服務供應規(guī)模不恰當?shù)臄U大,產生資源浪費現(xiàn)象。但是,只要政府買單的范圍限定在必要的基本醫(yī)療服務范圍內,理性的人們沒有必要消費過多的醫(yī)療服務,醫(yī)療服務畢竟不同于一般的消費品,過度消費將對健康造成損害。何況,還可以采取限額的辦法進行限制等。更重要的是,我們寧可付出一些效率上的損失以求得社會的公平,也比為了增進一點效率而喪失更多公平要好得多。畢竟,財政在本質上就是為了矯正市場缺陷,維護社會公平而存在的。

  只要確立了政府財政的買單主角后,其他大家關心和憂慮的問題,就容易解決了。

  現(xiàn)在藥品的價格居高不下,在于從藥品的審批到醫(yī)生開處方的各個環(huán)節(jié),都存在一些這樣那樣的不規(guī)范之處。中國具有自主知識產權的新藥并不多,藥品生產成本也不高,如果各個環(huán)節(jié)規(guī)范運作,完全可以大幅度降低藥價??梢岳斫?,當財政成為買單主角后,這個規(guī)范化的進程會大大加快。

  新醫(yī)改在承諾降低藥價的同時,提出要提高醫(yī)療服務的收費水平。從透露的新醫(yī)改措施中,我們可以大略知道,高藥價是醫(yī)務人員高收入的重要因素。在藥價降下來之后,醫(yī)生的收入受到影響,為了維護醫(yī)院和醫(yī)生的利益,不得不提高醫(yī)療收費水平。但是,這不也正說明,醫(yī)生在某種程度上侵害了患者的利益,是高藥價的始作俑者之一么?如果藥價降下來之后,又用醫(yī)療服務收費的上漲來沖抵這種下降,保證醫(yī)生和醫(yī)院的收入,而照樣由患者承擔大部分醫(yī)療費的話,這樣的改革是沒有什么意義的,不過是醫(yī)療收費價格的結構調整,并不能為老百姓解決看病貴、看病難的問題。而且如果價格不適當?shù)纳蠞q,還可能造成看病更貴、更難。只有在政府成為買單的主角后,醫(yī)療收費的價格才有可能做到“適當上漲”,而不是像房價一樣飆升。

  財政的支出順序,應該是首先保證公共需要,特別是包括醫(yī)療在內的支出,其次才是安排非公共品。即使財政再緊張,也要保證基本的公共開支,何況現(xiàn)在,我國的財政實力足夠強大。2007年全國財政的醫(yī)療支出約1500億元,占全部財政支出的比例不足0.4%,而世界平均支出水平大約是8%。因此,提高醫(yī)療費的財政支出比例,讓財政成為買單的主角,是完全有可能的,也將更有利于和保證醫(yī)改的成效。

  讓我們共同期待,在財政的有力保障下,在新醫(yī)改“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的未來戰(zhàn)略目標帶動下,看病貴、看病難這個關乎老百姓切身利益的問題能夠解決。

 ?。ㄗ髡呦当本┖娇蘸教齑髮W金融研究中心常務副主任)

王福重
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