根本原因分析法RCA

  培訓(xùn)講師:朱躍進(jìn)

講師背景:
朱躍進(jìn)老師(北京)--質(zhì)量管理品質(zhì)管理老師?北京中質(zhì)環(huán)宇認(rèn)證咨詢中心咨詢師?北京市公安局技防辦特聘講師?機(jī)械設(shè)計(jì)制造專(zhuān)業(yè)、工業(yè)工程專(zhuān)業(yè),高級(jí)工程師?!緜€(gè)人簡(jiǎn)介】朱躍進(jìn)老師,70年代出生,北京人,碩士研究生(本、碩均985高校),機(jī)械設(shè)計(jì)制造 詳細(xì)>>

朱躍進(jìn)
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根本原因分析法RCA詳細(xì)內(nèi)容

根本原因分析法RCA

根本原因分析法RCA
課程大綱

課程簡(jiǎn)介:

根本原因分析(RCA)是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理法,最早源于國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)(Interna
tional Atomic Energy Agency
,?IAEA)分析核電廠事件,近年,隨著這種方法展現(xiàn)的良好效果,逐步在電力、能源、
醫(yī)藥等行業(yè)得到廣泛應(yīng)用,擴(kuò)展了其應(yīng)用范圍。
根本原因分析(RCA)是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理法,用以逐步找出問(wèn)題的根本原因并
加以解決, 而不是僅僅關(guān)注問(wèn)題的表征。
根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問(wèn)題處理過(guò)程,包括確定和分析問(wèn)題原因,找出問(wèn)題解決
辦法,并制定問(wèn)題預(yù)防措施。
在組織管理領(lǐng)域內(nèi),根本原因分析能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問(wèn)題的癥結(jié),并找出根
本性的解決方案。
組織的多數(shù)疑難雜癥都有不止于一種應(yīng)對(duì)之法,
這些各不相同的解決之法,對(duì)于組織來(lái)說(shuō)亦有不同程度的資源需求。
因?yàn)檫@種關(guān)聯(lián)性的存在,就需要有一種最為有利的方案,能夠快速解決妥善地解決問(wèn)題
。

因此,只顧解決表面原因、而不管根本原因的解決之法成為一種普遍現(xiàn)象,就不足為怪
了。
然而,選擇這種急功近利的問(wèn)題解決辦法,治標(biāo)不治本,問(wèn)題免不了要復(fù)發(fā),其結(jié)果是
組織不得不一而再、再而三地重復(fù)應(yīng)對(duì)同一個(gè)問(wèn)題。
可以想象,這些方法的累積成本肯定是驚人的。
本課程用系統(tǒng)的方法講解RCA應(yīng)用的步驟,流程,方法,和工具,使從根本上解決長(zhǎng)
期存在的各種問(wèn)題,具有很強(qiáng)的實(shí)用性。

課程對(duì)象:
企業(yè)總經(jīng)理及各級(jí)高管,生產(chǎn),安全,質(zhì)量等企業(yè)各級(jí)管理人員

課程大綱:

第一部分:RCA技術(shù)管理
一、RCA的簡(jiǎn)介
——起源
——用途
——背景
——目的
——根本原因
——根本原因的判斷
——RCA核心價(jià)值
——RCA的步驟:5Y法
——RCA理論基礎(chǔ):瑞士奶酪模型
——事故法則(海因里希法則)
——海因里希連鎖
——人禍猛于天禍
——預(yù)防終于搶險(xiǎn)

二、RCA在事故分析中的應(yīng)用(事故處理流程)
1、處理流程
2、信息收集
3、訪談策劃
4、訪談過(guò)程
5、RCA相關(guān)概念
6、事件分析方法介紹
7、工作分析方法介紹
8、變化分析步驟:事出必有變
9、單一故障變化分析法
10、變化分析工作單
11、變化分析實(shí)例
12、屏障分析
13、屏障分析實(shí)例
14、故障樹(shù)法
15、RAC事故分析報(bào)告的編寫(xiě)

三、RAC在工廠中的應(yīng)用
1、何為問(wèn)題
2、問(wèn)題的分類(lèi)
3、企業(yè)常見(jiàn)的問(wèn)題
4、企業(yè)常見(jiàn)問(wèn)題錯(cuò)誤解決方式
5、問(wèn)題的系統(tǒng)思維方法
6、RCA的步驟
7、問(wèn)題的應(yīng)對(duì)方式

四、RCA全面性問(wèn)題解決方法步驟

一、發(fā)掘——1、發(fā)掘頭腦風(fēng)暴、面談
2、方向缺點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)、希望、特性列舉
3、整理KJ法、系統(tǒng)圖、魚(yú)骨圖
二、定義——4W(what\when\where\who)
三、原因分析——1、數(shù)據(jù)情報(bào)特性要因圖、檢查表、柏拉圖
2、語(yǔ)言情報(bào)特性要因圖、系統(tǒng)圖、KJ法、5y
四、對(duì)策擬定——1、頭腦風(fēng)暴、系統(tǒng)圖、特性要因圖、對(duì)策表
2、處置對(duì)策、指標(biāo)、治本對(duì)策
3、可控制層、范圍
五、決策分析——目的、限制、評(píng)估決策矩陣法、多數(shù)表決法
六、效果確認(rèn)——推移圖、柏拉圖
七、再發(fā)防止與模式建立——1、標(biāo)準(zhǔn)化 質(zhì)量履歷、問(wèn)題對(duì)策
2、模式化QC story、FTA\PDPC\系統(tǒng)圖、矩陣圖


第二部分:RCA(事件原因分析方法)(說(shuō)明:這部分是課程主要內(nèi)容,主要是IAEA所推薦
使用的事故原因分析方法,課程具體講授內(nèi)容會(huì)根據(jù)行業(yè)特點(diǎn)以及企業(yè)的實(shí)際需求,有
針對(duì)性的處理)

第一章 概述
第二章 根本原因分析方法
2.1 HPES-人員績(jī)效增強(qiáng)系統(tǒng)
2.2 MORT-管理疏忽與風(fēng)險(xiǎn)樹(shù)
2.3 ASSET-重大安全事件評(píng)價(jià)組
2.4 來(lái)源于HPES的RCA方法
2.5 SOL-通過(guò)組織上的學(xué)習(xí)保障安全
2.6 TRIPOD
2.7 STEP-事件時(shí)間序列圖
2.8 補(bǔ)救型事件調(diào)查系統(tǒng)
2.9 HF-兼容的RCA方法
2.10 3CA-控制變化原因分析
2.11 HPEP-人員績(jī)效評(píng)價(jià)過(guò)程
2.12 PROSPER-運(yùn)行安全績(jī)效經(jīng)驗(yàn)審查過(guò)程有效性的同行評(píng)估

第三章 基于PSA的事件和先兆分析法
3.1 ATHEANA
3.2 RASP

第四章 確定性安全分析

第五章 安全文化影響評(píng)估

 

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